知ってる？抜歯前にビスホスホネートは休薬しなくてOK!

抜歯前にビスホスホネート製剤を休薬する・しない問題。

休薬するのかしないのか、医師・歯科医の間でも対応がまちまちだったり、薬剤師もどうするのが正解なのか分かっていない人が多いのが現状だと思います。

ざっくりですが、これを以て「抜歯前にビスホスホネート製剤は休薬しなくてOK」という一定の見解が出たことになります。

今回はこのポジションペーパーの変更について解説します。

【この記事を書いた人】

管理人

病院薬剤師です。医療やくすりに関する正しい情報を提供するように心がけています。

これまでの見解は？ポジションペーパー2010

この歴史がいつから始まっているかググってみたところ、2010年にビスフォスフォネート関連顎骨壊死検討委員会「ビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパー」なるものがありました。

これによると当時の見解は

・経口BP製剤を服用中の患者では、投与期間が3年未満かつ危険因子（※）がない場合は、原則として休薬は不要

※ BP製剤による要因（窒素含有製剤や注射薬の使用）、局所的要因（抜歯やインプラント埋め込みなどの侵襲的歯科治療、口腔衛生状態の不良）、全身的要因（癌、腎透析、糖尿病、肥満など）、先天的要因（特定の遺伝子多型）、その他（ステロイドなどの特定の薬剤の使用、喫煙、飲酒）

・一方、経口BP製剤を3年以上服用している患者や、3年未満であっても危険因子がある患者に関しては、処方医と歯科医の間で骨疾患の状況と侵襲的歯科治療の必要性を検討し、休薬の要否を決定する

・休薬する場合は、歯科治療前は少なくとも3カ月間中止し、治療後は術創が再生粘膜上皮で完全に覆われる2～3週間後か、十分な骨性治癒が期待できる2～3カ月後に再開することが望ましい

リスクがなければ休薬は不要。リスクがある場合は休薬、その場合は抜歯前の3カ月間および抜歯後も数週間～数カ月の休薬、という内容。

ビスホスホネート製剤の添付文書には「抜歯前にはビスホスホネート製剤を考慮すること」と記載されています。

添付文書を見ているだけだと「休薬が基本」というイメージがついてしまいますね。

2016年のポジションペーパーでは

・抜歯前にBP製剤の休薬を積極的に支持する根拠には欠ける

・基本的には抜歯前のBP製剤の休薬は行わず、感染対策を徹底することで顎骨壊死を予防すべき

・ただし、4年以上投与されている患者の場合は休薬について主治医と検討すること

というように、リスクがあっても「基本的に休薬不要」のスタンスに変わっています。

このあたりから休薬する・しない問題が混沌としてきたのではないかと思われます。

今回のポジションペーパーでは2016年のスタンスを引き継いでいますので、基本的に「抜歯前のビスホスホネートの休薬はしない」です。

プラスアルファで薬効別の記載があります。

・現状においては休薬の有用性を示すエビデンスはないことから、委員会として「原則として抜歯時に ARA（BP製剤とDmab製剤）を休薬しないことを提案する」

・低用量BP製剤

長期投与例における抜歯前の休薬の利益は示されていない。BP製剤の長期投与は非定形大腿骨骨折の発生リスクを上げるので、3-5年で脆弱性骨折のリスクを評価したうえで、休薬もしくは他剤への変更を考慮。

・低用量Dmab製剤

臨床試験のデータでは、Dmab 製剤投与中止後に骨密度（BMD）が急速に減少し、骨代謝マーカーが急激に上昇することが示されており、Dmab 製剤中止または長期延期後に椎骨骨折が増加する可能性があるため、Dmab 製剤は中止しないことが望ましい。

というわけで、ビスホスホネート製剤やDmab製剤投与中に抜歯が必要になった際、予防的休薬は必要なし、が2023年時点での基本的考え方です。

顎骨壊死を防ぐのに大事なのは口腔衛生環境を良好に保つこと。

薬剤師とできることは、これから投与を開始することを察知した場合、特に歯科に通院していない場合には受診勧奨すること、です。

ビスホスホネート製剤が処方される機会は非常に多いですが、現場ではまだ休薬の是非についての意見がまとまっていないように思われます

このポジションペーパーをきっかけに、抜歯前のビスホスホネート製剤の休薬の是非について、身近にいる歯科医・あるいは医師がどう考えているか、一度確認してみるのが良いのではないでしょうか？